ABSTRACTS DES JDHD 2001

Faut-il traiter systématiquement les diabétiques… par IEC ?
Michel MARRE, Carole COLLET, Catherine stévenin

Service d'Endocrinologie Diabétologie Nutrition
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RESUME

On peut considérer qu'il est bon pour la fonction rénale du diabète de type 1, et probablement aussi pour son pronostic cardio-vasculaire, de lui donner un inhibiteur de l'enzyme de conversion lorsque les premiers signes de néphropathie apparaissent. Par contre, donner un inhibiteur de l'enzyme de conversion à un diabétique de type 1 normotendu, normo-albuminurique, n'a pas fait la preuve de son utilité, au vu des résultats observés dans l'essai EUCLID (1).

Dans le diabète de type 2, la situation est différente, car la majorité des diabétiques de type 2 ont une microalbuminurie avec hypertension. À peine 7 % des diabétiques de type 2 a une protéinurie clinique, ce qui veut bien dire que l'excès d'hypertension dans le diabète de type 2 n'est pas expliquable par la néphropathie diabétique ; bien au contraire, une atteinte rénale signalée par la microalbuminurie est souvent la conséquence d'une hypertension artérielle associée, voire préexistante. Ainsi, la situation physiopathologique qui est à l'origine de l'albuminurie dans le diabète de type 1 n'est rencontrée que dans une proportion minoritaire des cas de diabète de type 2.

La question fondamentale est de savoir si, lorsqu'on donne un IEC à un diabétique de type 2 parce qu'il a une microalbuminurie, on le protège de ce qui le menace dans l'immense majorité des cas : la morbidité ou la mortalité cardio-vasculaire (2). Aujourd'hui, une réponse indirecte est donnée par l'essai HOPE et sa branche diabète qui a été intitulé "Essai micro-HOPE". Il y apparaît que donner un inhibiteur de l'enzyme de conversion, Ramipril 10 mg par jour, en plus du traitement usuel, chez des sujets ayant dans la grande majorité des cas déjà fait un accident cardio-vasculaire de type infarctus du myocarde, permet de réduire leur risque relatif de 20 % environ (3).

On attend donc avec impatience les résultats de l'essai DIABHYCAR où des diabétiques de type 2 ont été choisis parce qu'ils avaient une micro ou une macroalbuminurie, et ont été mis sous une faible dose, ayant peu d'action sur la pression artérielle, de Ramipril (1,25 mg/24 heures). Cet essai devrait donner la solution d'une stratégie de traitement basée sur l'identification d'un critère pronostique intermédiaire (4).

Références

1. The Euclid Study Group. Randomized placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. The Lancet, 1997, 349 : 1787-1792

2. MOGENSEN C.E. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes. N. Engl. J. Med., 1984, 310: 356-360

3. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet, 2000, 355: 253-259

4. LIEVRE M., MARRE M., CHATELLIER G., PLOUIN P.F., REGLIER J.C., RICHARDSON L., BUGNARD F., VASMANT D., on behalf of the DIABHYCAR Study Group. The non-insulin-dependent diabetes, hypertension, microalbuminuria or proteinuria cardiovascular events and ramipril (DIABHYCAR) study: design, organization, and patient recruitment. Controlled Clinical Trials, 2000, 21: 383-396

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